titre de l'ouvrage présenté
(tel qu'il figure sur l'ouvrage) |
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nom et prénom de l'auteur
(de chaque auteur en
cas d'ouvrage collectif) |
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| éditeur |
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| date de publication |
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ISBN |
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l'ouvrage est
présenté pour concourir dans la catégorie
suivante : |
| fiction (romans, recueils de nouvelles ou de contes,
théâtre) |
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| prose narrative
(essais, documents, témoignages) |
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| poésie |
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| ouvrages scientifique (sciences humaines, sociales ou naturelles) |
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| beaux livres
(ouvrages illustrés, livres d'artistes, ...) |
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l'inscription
est demandée par : |
| l'auteur |
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l'éditeur
(dans ce cas,
compléter ci-dessous) |
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| raison sociale |
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| adresse postale |
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| code postal |
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ville |
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| téléphone |
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fax |
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| e.mail |
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| dossier suivi par M ... |
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fonctions |
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l'auteur
(renseignements indispensables
pour la communication des résultats) |
| nom et prénom |
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| adresse postale |
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| code postal |
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ville |
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| téléphone |
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fax |
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| e.mail |
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Inscription
présentée par
M
qui certifie avoir pris connaissance du règlement du Prix du
Livre Insulaire et s'engage à faire parvenir HUIT (8)
exemplaires de l'ouvrage avant le 31 mai 2004,
accompagnés de la présente fiche d'inscription et d'une présentation
bio-bibliographique de l'auteur ;
en outre, le signataire (auteur
ou éditeur) s'engage à adresser un exemplaire en
service de presse aux journalistes dont la demande serait relayée
par l'organisation du Salon.
Fait à :
Le :
(cachet et ou signature)
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